.RU

Бацилловыделители Минской области - Книга состоит из трех глав. Впервой отражены проблемы диагностики заболеваний...


^ Бацилловыделители Минской области.





Контингенты больных туберкулезом


1999 г.

2000 г.

2001 г.

Состояло на учете (без внелегочного туберкулеза),


2856

3011

3027

в том числе бацилловыделетелей

1087

(38%)

1086

(36%)

1128

(37,3)

Вновь выявленные больные,


766

709

699

в том числе бацилловыделители

313 (40,1%)

305 (43%)

299 (42,8)
^ Снято с учёта как бацилловыделители



300

252

279

Состоит на учете бацилловыделителей


1100

1123

1148


Как видно из таблицы, чило бацилловыделителей среди вноь выявленных больных туберкулезом легких в Минской области составляет 40-43% и общее их количество выросло с 1100 в 1999 г. до 1148 в 2002 г..Учёт и анализ лекарственной устойчивости в Республике за период с 1997 по 2000 год выявил значительное увеличение удельного веса общей (с 27,4 до 40,9%) и множественной лекарственной устойчивоcти (с 12,1 до 21,8%) по отношению ко всем бактериовыделителям (1).

Для лечения больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза, эксперты ВОЗ для национальных программ рекомендуют следующие схемы.

Таблица 3.

Схема лечения туберкулеза при устойчивости к изониазиду и другим препартам

(чувствительность к рифампицину сохранена).



Устойчивость

Препараты

Мес.

Препараты

Мес.

К изоиазиду

(стрептомицину,

тиоацетазону)

1.Рифампицин

2.Аминогликозид*

3Пиразинамид

4.Этамбутол

2-3

2-3

2-3

2-3


1.Рифампицин

2.Этамбутол

6

6

К изониазиду+

Этамбутол

(стрептомицин)

1.Рифампицин

2.Аминогликозид*

3. Пиразинамид

4.Этамбутол

3

3

3

3

Рифампицин

Этамбутол

6

6



*Канамицин, амикацин, капреомицин.

Таблица 4.

Схема лечения при полирезистентности МБТ к антибактериальным

препартам


Резистентность к препаратам

Начальная фаза

Мес.

Продолжение

Мес.

Лекарства

Лекарства


К изониазиду

(стрептомицину,

тиоацетазону)

1.Аминогликозид

2.Этионамид

3. Пиразинамид

4. Офлоксацин

5.Этамбутол


3

3

3

3

3

1.Этионамид

2.Офлоксацин

3. Этамбутол

18

18

18

К изониазиду,

рифампицину,

стрептомицину,

этамбутолу

1.Аминогликозид

2.Этионамид

3.Пиразинамид

4.Офлоксацин

5.Циклосерин

3

3

3

3

3


1.Этионамид

2.Офлоксацин

3.Циклосерин

18

18

18


В тех случаях, когда безуспешно леченный в прошлом больной хроническим деструктивным туберкулезом с бацилловыделением поступает в стационар с обострением процесса и нет данных о степени резистентности МБТ к химиопрепаратам, можно предложить следующую схему лечения такого больного.

Таблица 5

Схема лечения хронического бацилловыделителя до получения

результатов чувствительности МБТ.



Лекарства

Мес.

Лекарства

Мес.

1. Аминогликозид

2. Этионамид

3. Пиразинамид

4. Офлоксацин*


3

3

3

3

1.Этионамид

2.Офлоксацин

18

18


*Доза может быть снижена с 800 до 400 мг. При отсутствии офлоксацина его можно заменить циклосерином.


При лечении больных с резистентным туберкулезом положительные результаты лечения обычно получают у впервые выявленных больных, составляющих четвертую часть этого контингента, у которых удается получить конверсию мазка, с улучшением клинических и рентгенологических данных у большинства из них.

Однако, более чем у ¾ больных с отрицательными результатами лечения не удается получить конверсию мазков: у этих лиц постоянно или периодически выделяются лекарственно-устойчивые МБТ. Правда у части из них (приблизительно у 30%) достигается временная стабилизация и прекращается прогрессирование болезни. Можно надеятся, что дальнейшее продолжение химиотерапии, постоянный подбор новых противотуберкулезных лекарств помогут у части этих больных достичь абациллироваиия и выздоровления. Однако не исключено, что боль­шинство их пополнят прогностически неблагопри­ятные группы: или умерших больных , или груп­пу больных с постоянным ухудшением .

Поскольку медикаментозное лечение устойчи­вого туберкулеза является малоэффективным, мно­гие источники литературы указывают на хирурги­ческое лечение как единственную альтернативу. По мнению многих авторов из ряда стран, это яв­ляется почти единственным показанием для хирур­гического лечения туберкулеза в нынешних усло­виях [4, 8]. Однако по наблюдениям К.Мишкиниса с сотр. преиму­щество этого метода для спасения больных с резистентным туберкулезом подтвердить не удалось. Было показано, что среди хирургически леченных умерло больше больных, чем среди не леченных этим методом: 8 (40,0%) всех оперированных и 19 (24,4%) не опери­рованных. Таким результатам соответствовало за­поздалое консультирование больных хирургами, неправильное установление показаний для хирур­гического лечения, а также в нескольких случаях переоценка хирургического метода лечения, так как были оперированы больные с распространен­ным и запущенным процессом. Это являлось при­чиной высокой смертности после хирургического лечения [2].

Лечение лиц без убедителных признаков активности.

Этим лицам назначается изониазид+рифампицин+пиразинамид (стрептомицин) на протяжении 2 мес. (первый этап)

В случае положительной динамики процесса лечение продолжается (второй этап) изониазидом+ рифампицином (пиразинамидом) в течение еще 2 мес. ежедневно или 3 раза в неделю. При отсутствии динамики после первого этапа больной переводится в III группу диспансерного учета.

Внутривенная химиотерапия туберкулеза легких.

Метод внутривенной химиотерапии показан при остро протекающих и распространенных формах туберкулеза легких, обострении хронических деструктивных процессов, особенно при недостаточной эффективности медикаментов, принимаемых внутрь. Этот способ лечения следует использовать в пред- и послеоперационном периоде с целью более быстрой ликвидации вспышки болезни, предупреждения развития послеоперационных осложнений и возможного обострения процесса, особенно при активных остаточных изменениях в легких.

Внутривенная химиотерапия является методом выбора при лечении больных с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, особенно страдающих язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки в стадии обострения или перенесших гастрэктомию. У этих больных вследствие резкого худшения процессов всасывания препаратов при приеме внутрь создаются недостаточные концентрации их в крови, часто возникает лекарственная непереносимость. Внутривенное введение препаратов рекомендуется осуществлять при лечении недисциплинированных больных, в том числе злоупотребляющих алкоголем, нерегулярно принимающих лекарства внутрь. При внутривенном введении противотуберкулезных препаратов создаются высокие бактериостатические концентрации в крови, легких и участках их поражения, особенно в первые часы инфузии. При этом нивелируется отрицательное значе­ние сильной ацетиляции ГИНК, так как при введении изониазида в вену он проникает в очаги поражения легочной тка­ни раньше, чем подвергнется метаболизму в печени.

Метод внутривенной химиотерапии технически прост и мож­ет применяться в любом специализированном учреждении стационаре, санатории, где имеется аптека, обеспечиваю­щая приготовление стерильных апирогенных растворов. Инфузии проводят под контролем врача опытные медицинские сестры в процедурном кабинете или в специально выделенных для этого палатах, при строгом соблюдении асептики.

Для внутривенного введения применяют изониазид, рифамицин SV, этионамид гидрохлорид, канамицин сульфат, амикацин сульфат.

Изониазид используют в ампулах в виде 10% раствора или приготовляют в аптеках. Обычно во флаконы, содержащие 400—500 мл стерильного инфузионного физиологического раствора, добавляют непосредственно перед вливанием 10% стерильный раствор изонизида. В первый день рекомендуется вводить в вену капельно половинную дозу препарата, в дальнейшем, при хорошей переносимости— полную дозу. До вливания изониазид следует назначать на 3—5 дней внутрь. Реже используют метод «экспрессного» внутривенного введения 10% раствора изониазида в дозах, не более 15 мг/кг. Струйное вливание его в небольшом объеме растворителя (шприцем) сопровождается повышением частоты отрицательных реакций и поэтому можёт быть осуществлено в течение короткого периода времени лишь у незначительна числа больных. Раствор изониазида можно заменить 5% раствором салюзида растворимого в количестве, не превышающем 10 мл, что соответствует 0,5 г препарата.

Рифамицин SV (рифоцин) природный антибиотик, продуцируемый Streptomyces mediterranei, вводится внутривенно капельно по 0,5-1,5 г (1-3 ампулы по 500 мг в зависимости от массы тела) в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы.

Больным с плохой переносимостью этионамида при пероральном его применени, а также больным с сопутствующей язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, вводят внутривенно капельно раствор этионамида гидрохлорида. Его выпускают во флаконах, в каждом из которых содержится количество, эквивалентное 0,5 г этионамида. Раствор готовят ex tempore: 0,5 г разводят в 300— 400 мл стерильного апирогенного изотонического раствора натри хлорида с добавлением 1,5 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Этионамида гидрохлорид представляет собой ль сильной кислоты: рН его раствора 3,0— 3,5. Введение в ну такого кислого раствора приводит к быстрому развитию флебитов и тромбофлебитов. Поэтому, в целях их предотвращения необходимо добавление (для подщелачивания) натрия гидрокарбоната, который повышает рН раствора этионамида дрохлорида до 4,0—4,5. Для лучшего его разведения следует применять физиологический раствор ( или 5%-ый раствор глюкозы) в слегка подогретом виде; в противном случае препарат растворяется плохо, образуются хлопья и такой раствор вводить в вену нельзя. Внутривенно вводят не более 0,5 г этионамида гидрохлорида: увеличение дозы его до 0,75 г не сопровождается повышением терапевтической эффктивности, частота же побочных реакций возрастает. В первые 2—3 дня рекомендуется вводить по 0,25 г препарата, в дальнейшем, при хорошей переносимости, — по 0,5 г. По показаниям в капельницы с раствором этионамида гидрохлорида добавляют непосредственно перед вливанием 10% стерильный раствор изониазида, сначала в половинной, затем в полной дозе (из расчета 10—15 мг/кг изониазида).

Для внутривенного введения канамицина сульфата используют готовый раствор в ампулах. Разовую дозу антибиотика (0,5 г) добавляют к 200 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Суточная доза антибиотика для взрослых 1 г. Для внутривенного введения амикацина обычно используют те же растворы, что и для внутримышечного, предварительно разбавив их тем же количеством, названных выше растворителями. Концентрация препарата в растворе для внутривенного раствора не должна превышать 5 мг/мл. Суточная доза у взрослых и подростков с нормальной функцией почек 15 мг/кг (7,5 мг/кг каждые 12 час.).

Начинают введение противотуберкулезных препаратов в вены локтевого сгиба или тыльной стороны кистей рук с 20-капель минуту; спустя некоторое время (через 15—20 мин), при отсутствии общих и местных отрицательных реакций, увели­чивают скорость вливания до 40—60 капель в минуту. Ско­рость инфузий надо поддерживать постоянной. Не следует форсировать вливания препаратов в меньших объемах раство­рителя во избежание общих и сосудистых осложнений. После окончания манипуляции, которая должна длиться не менее 2-3 час. больные должны сохранять покой еще в течение одного часа, т. к. физическая активность уско­ряет выведение препаратов из организма. Внутривенное лечение проводят ежедневно (кроме вос­кресных дней) или интермиттирующим (2—3 раза в неде­лю) способом, который не только не уступает по эффективно­сти непрерывному, но и имеет перед ним ряд преимуществ: уменьшение общих и сосудистых осложнении, стоимости лече­ния, возможность увеличения пропускной способности проце­дурных палат и пр. Продолжительность курса внутривенной капельной химиотерапии зависит от ее эффективности и пере­носимости; в среднем она составляет 3—4 месяца для боль­ных со свежим деструктивным туберкулезом легких и 5— 7 месяцев — с хроническим. При отсутствии ожидаемого эффекта после 15—20 вливаний следует модифицировать методику внутривенного лечения (изменить комбинацию вводимых препаратов, их дозы и пр.). При вливании в вену указанных выше растворов противо­туберкулезных препаратов, больные, согласно назначенной схемы лечения, получают другие туберкулостатические препараты и патогенетические средства.

Внутривенная химиотерапия является одним из этапов комплексного лечения больных туберкулезом легких; по окон­чании курса инфузий антибактериальную терапию продолжа­ют обычными способами по той или иной схеме.

Побочные реакции, возникающие в период внут­ривенной капельной химиотерапии, зависят от нескольких при­чин: чаще от дефектов в технике проведения инфузии: быстрого вливания, применения холодных растворов, пирогенности воды, реже — от токсического воздействия на организм больного вводимых препаратов. До­стоинство метода внутривенного капельного лечения состоит в снижении частоты и интенсивности диспептических расст­ройств, нередко возникающих при пероральном приеме лекарств, особенно у больных с сопутствующей патоло­гией желудочно-кишечного тракта. Однако внутривенное введение этионамида гидрохлорида не всегда предупреждает пищеварительные нарушения, т. к. препарат быстро появляется в содержимом желудка. Тем не менее, при инфу­зиях диспепсические расстройства возникают в несколько раз реже, чем при приеме этионамида внутрь в тех же дозах. По­средством внутривенного капельного введения препаратов у многих больных с плохой толерантностью к ним при пероральном применении удается преодолеть лекарственную неперено­симость токсического (но не аллергического) характера. При вливании в вену растворов препаратов могут быть пирогенные реакции (озноб, повышение температуры, чувство жара и др.). Они бесследно проходят после устранения погрешностей при проведении инфузий, использования апирогенной воды и химически чистых препаратов. В период внутривенного лечения в редких случаях образуются склеротические изменения в стенках вен (особенно в курильщиков). Этого можно избежать при правильной технике венепункции. Иногда больные жалуются на болезненность по ходу вены. Длительному лечению нередко препятствует возникновение на месте пункции вены ограниченных тромбофлебитов. В таких случаях инфузии отменяют, а на участок тромбофлебита накладывают повязку с гепариновой мазью. Внутривенную терапию возобновляют только после ликвидации тромбофлебита. Для профилактики указанных сосудистых осложнений надо применять тонкие иглы, чередовать вены при пункциях, переводить больного с ежедневного на интермиттирующее (2—3 раза в неделю) внутривенное введение препаратов.

Не следует вводить в вену вместе с противотуберкулезными преапаратами другие лекарственные средства (витамины, неспецифические антибиотики и пр.) из-за опасности учащения и усиления побочных эффектов. В частности, добавление в перфузируемую смесь из противотуберкулезных препаратов витаминов может «сдвинуть» рН раствора в кислую сторону, что значительно снижает активность препратов и может быть причиной локальных сосудистых осложнений. В период проведения внутривенной химиотерапии витамины и другие лекарственные средства нужно применять обычными cпocoбами, по строгим показаниям, с учетом их совместимости.

Противопоказания внутривенной терапии. Флебит, тромбофлебит, плохое развитие подкожных вен или их облитерация; геморрагический диатез, наклонность к кровотечениям (в том числе легочным), нарушения свертываемости крови; декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, гипертоническая болезнь III ст., ишемическая болезнь сердца, распространенный атеросклероз; расстройства мозгового кровобращения; заболения печени и почек с их дисфункцией; амилоидоз внутренних органов; эпилепсия; тяжелые формы сахарного диабета; микседема; лекарственная аллергия; 6еременность. Разумеется многие приведенные противопоказания - относительные. Внутривенное введение препаратов должно быть ограничено у больных пожилого возраста.

^ Ингаляционный и интратрахеальный методы введения лекарств.

Лечение специфических и неспецифических поражения бронхов у больных, туберкулезом должно быть комплекснь общим и местным. При поражении бронхов, устанавливаемом во время бронхоскопии или клинически (блокированные каверны, длительно незаживающие полости распада с бацилловыделением, упорные явления регионарного бронхита и пр.), показано проведение местного лечения в виде интратрахеального вливания или аэрозольтерапии.

Для этих целей используют: противотуберкулезные препараты, антибиотики широкого спектра действия, антиспастические средства, лечебные травы, глюкокортикоиды и др. Ингаляции лекарственных препаратов проводят 1-2 раза в сутки (лучше 2), продолжительность процедуры 15 мин. Объем ингалируемого лекарстване более 10 мл. Продолжительность срока лечения определяется индивидуально. Интратрахеальные вливания осуществляются гортанным шприцем или катетером с примененим местных анестетиков.

analiz-i-samoanaliz-uchebnogo-zanyatiya-respublikanskaya-programma-deti-tatarstana-2005-2007-gg-rukovodstvo-po.html
analiz-i-sintez-sistem-upravleniya.html
analiz-i-sovershenstvovanie-hozyajstvennoj-deyatelnosti-ooo-spektr-chast-5.html
analiz-i-strategicheskoe-planirovanie-razrabotchiki-tehnologii-swot-analiza-v-1963-god.html
analiz-i-upravlenie-riskami-v-oblasti-zashiti-informacii.html
analiz-i-viyavlenie-putej-povisheniya-rentabelnosti.html
  • credit.largereferat.info/perechen-tem-referatov-po-discipline-sudebnaya-medicina.html
  • letter.largereferat.info/o-nachale-chelovecheskoj-istorii-stranica-20.html
  • znanie.largereferat.info/423-formalnie-i-neformalnie-gruppi-formi-vlasti-i-vliyaniya-uchebno-metodicheskij-kompleks-informacionnie-resursi.html
  • tasks.largereferat.info/217-nabor-akusherskij-dlya-osnasheniya-skoroj-medicinskoj-pomoshi.html
  • vospitanie.largereferat.info/zadachi-i-soderzhanie-rabot-po-konstruktorskoj-podgotovke-proizvodstva-20-10-stadii-razrabotki-konstruktorskoj-dokumentacii-22-11-zadachi-i-soderzhanie-rabot-po-tehnologicheskoj-podgotovke-proizvodstva-23.html
  • institut.largereferat.info/sushnost-cheloveka-bulgakov-i-marks-literatura-40.html
  • uchitel.largereferat.info/publichnij-otchet-obsheobrazovatelnogo-uchrezhdeniya-blagoveshenskaya-municipalnaya-srednyaya-obsheobrazovatelnaya-shkola-2-stranica-5.html
  • otsenki.largereferat.info/sekciya-po-volejbolu-publichnij-otchet-municipalnoe-obsheobrazovatelnoe-uchrezhdenie.html
  • kanikulyi.largereferat.info/zastavit-arabov-soglasitsya-na-mir-osleplennij-samson.html
  • doklad.largereferat.info/uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-metrologiya-standartizaciya-i-sertifikaciya-specialnosti.html
  • crib.largereferat.info/ii-informacionnie-usloviya-realizacii-administrativnoj-reformi-kak-politicheskogo-proekta-pravyashego-rezhima.html
  • klass.largereferat.info/analiz-problematiki-voprosi-i-zadaniya.html
  • school.largereferat.info/glava-tretya-o-doverii-pomislu-starec-paisij-svyatogorec-tom-iii-duhovnaya-borba.html
  • crib.largereferat.info/informacionnoe-soobshenie-o-provedenii-konkursa-departament-agropromishlennogo-kompleksa-belgorodskoj-oblasti.html
  • knowledge.largereferat.info/obzornoj-palomnicheskoj-ekskursii-vipusknaya-kvalifikacionnaya-rabota-po-pravoslavnomu-ekskursovedeniyu.html
  • learn.largereferat.info/glava-10-vnimanie-uchebnik-novogo-veka-psihologiya-uchebnik-dlya-gumanitarnih-vuzov.html
  • textbook.largereferat.info/hudozhestvennaya-kultura-i-poznavatelnij-turizm-grecii-chast-2.html
  • ekzamen.largereferat.info/rnklgkasmgdekg-gkfchshzhkyugyagaf-kodzhkgkmibyukchg.html
  • assessments.largereferat.info/dzh-dzhojs-401-sankt-peterburg-izdatelstvo-azbuka-klassika-2006-uliss-dzhejms-dzhojs.html
  • abstract.largereferat.info/14netradicionnoe-obuchenie-diplomnaya-rabota-po-teme.html
  • knowledge.largereferat.info/model-odnofaznogo-korrektora-koefficienta-moshnosti-s-integrirovaniem-vnutri-takta.html
  • literatura.largereferat.info/shitovidnaya-zheleza-kerroll-li-krajon-dejstvovat-ili-zhdat-voprosi-i-otveti-m-ooo-izdatelstvo-sofiya-2009-352-s.html
  • books.largereferat.info/chast-i-materiali-dlya-obshestroitelnih-rabot-lekciya-sistema-i-sostav-proektnoj-dokumentacii-poryadok-predproektnoj.html
  • turn.largereferat.info/pervaya-o-predkah-glava-vtoraya-rostislav-andreevich-fadeev-stranica-34.html
  • thesis.largereferat.info/programma-konferencii-28-oktyabrya.html
  • esse.largereferat.info/programma-vstupitelnih-ispitanij-v-magistraturu-po-napravleniyu-010500-prikladnaya-matematika-i-informatika-magisterskaya-programma.html
  • reading.largereferat.info/konkurs-issledovatelskih-rabot-yunost-nauka-kultura-stranica-5.html
  • turn.largereferat.info/plan-meropriyatij-otdelov-torgovo-promishlennoj-palati-stavropolskogo-kraya-na-2012-god-stranica-3.html
  • lektsiya.largereferat.info/programma-po-kursu-fizika-nanostruktur-i-fizicheskie-osnovi-nanotehnologii-po-napravleniyu-511600-fakultet.html
  • exchangerate.largereferat.info/bhagavad-gita-kak-ona-est-stranica-49.html
  • learn.largereferat.info/glava-7-schastlivoe-telo-dikaya-plot-mozhet-bit-ne-takoe-uzh-dalekoe-mi-vozmozhno-budem-nedoumevat.html
  • college.largereferat.info/233-obyazatelstva-emitenta-iz-obespecheniya-predostavlennogo-tretim-licam.html
  • portfolio.largereferat.info/otchet-o-nauchno-issledovatelskoj-rabote-stranica-8.html
  • knigi.largereferat.info/soderzhanie-razdelov-disciplini-uchebnij-plan-oop-vpo-vuza-prilozhenie-2.html
  • thesis.largereferat.info/prakticheskaya-znachimost-issledovaniya-pedagogika-audiovizualnogo-tvorchestva-v-socialno-kulturnoj-sfere-avtoreferat.html
  • © LargeReferat.info
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.